MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
BIURO INFORMACYJNE
KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO

						   			 
	 Data wpływu

Nazwa i siedziba podmiotu kierującego
 zapytanie oraz numer urządzenia 
służącego do automatycznego 
odbioru informacji

	
	      
	 miejsce na znaki opłaty sądowej*)	

Data wystawienia .....................................                              

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O PODMIOCIE  ZBIOROWYM**)

NUMER KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO

(nazwa oraz numer właściwego rejestru***))

 									............................................................
1. OZNACZENIE PODMIOTU ZBIOROWEGO
Nazwa/firma  ...............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
2. SIEDZIBA PODMIOTU ZBIOROWEGO	              Kraj ..........................................................................	
Miejscowość .........................................................................................	ul. .............................................................................
Województwo .......................................................................................	Powiat ......................................................................
3. WSKAZANIE POSTĘPOWANIA, w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o podmiocie zbiorowym  ..................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
4. RODZAJ DANYCH, które mają być przedmiotem informacji o podmiocie zbiorowym …………………………………  
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
5. ZAKRES DANYCH, które mają być przedmiotem informacji o podmiocie zbiorowym  ...................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................

           ...............................................
  (podpis osoby uprawnionej)